憂鬱症的心理治療

除生理性治療外，還有一個治療選項便是心理治療。二十世紀初，佛洛伊德首創了現代心理治療的原型 ─ 精神分析，之後陸續發展出許多不同流派的心理治療。以進行形式而言，可分為：個人心理治療、伴侶治療、家族治療、團體治療等；如用治療取向來分類，常見包括：動力取向心理治療、認知行為治療、人際心理治療、存在心理治療、支持性心理治療等。由於篇幅有限，本章僅介紹部分治療方式。

動力取向心理治療

「動力取向心理治療」其實是一種概稱，還可依不同的理論 基礎進一步分為數個派別。這類型的治療主要著眼於「精神動力」；簡單地說，精神動力探究的是人類心智在無意識層次的活動，如內在衝突，如何自幼兒時期發展經驗中被形塑，又如何轉化為無意識的心智動力，驅使著其情緒及行為。常見的動力取向心理治療流派及其奠基者，包括佛洛伊德的「自我心理學」、克萊茵的「客體關係理論」、柯胡特的「自體心理學」以及鮑比的「依附理論」。

除了動力取向心理治療，近年來實證研究支持具有重鬱症治療療效的，還有人際心理治療及認知行為治療。動力取向心理治療往往採取長期治療的模式，相對地，人際心理治療及認知行為治療則多為「時限性」，也就是比較短期的治療。

人際心理治療

人際心理治療奠基於「依附理論」及「人際溝通理論」，認為情緒症狀往往肇因於人際關係所帶來的壓力，因此該治療著重 在人際關係的處遇，特別是如下四個社會心理壓力面向：(1)傷慟 與失落、(2)人際紛爭、(3)角色轉換，及(4)人際敏感。當面臨這些社會心理面向的壓力之際，若個案缺乏良好的支持系統及穩固的依附關係，常導致人際關係緊張，進而造成情緒反應，如憂鬱症狀。簡言之，人際心理治療協助個案在面對人際關係變動時， 能進行良好的調適，包括修正其人際關係，或修正其對人際關係的不合宜期待，並進一步協助個案改善其社會支持系統，強化其 適應能力，而有效地減緩憂鬱症狀。

不論動力取向心理治療或人際心理治療，治療進程皆相當程度地仰仗治療師 ─ 或引導或詮釋，個案因而理解其受困於憂鬱症狀的根源何在，亦即獲得對自身困境的「洞見」註三，並從中受 益，改善其情緒困擾。相對而言，「認知行為治療」雖然在傳統上也倚賴治療師的專業，但鑒於其特殊的處遇取徑，所運用的觀念和技巧，個案學習後，可在實際生活中自我協助。因此本章後段將較詳細地介紹認知行為治療。

認知行為治療

「認知行為治療」實際上涵蓋兩種元素，即「認知治療」及「行為治療」；儘管最初源自於不同的理論，這兩個元素彼此可相互為用，故在後續的發展整合為一，成為「認知行為治療」。

1960 年代，原本從事精神分析治療的美國精神科醫師亞倫‧ 貝克，開始著手發展關於憂鬱症的認知治療，後來提出了著名的「憂鬱症認知三合體」，亦即憂鬱症個案在 ─ 對自己、對所處環境、及對未來 ─ 這三個面向的認知，傾向抱持負向悲觀的評估。原則上，認知行為治療認為情緒是認知的產物，如何協助個案自我覺察，其思考流程如何影響後續的情緒反應，便成為整個治療進程的重中之重。更重要的是，認知行為治療初期著眼於引導個案辨識出其不合理的認知，而最終目標就是要讓個案成為自己的治療師，療程結束後，即便沒有治療師，仍能持續自我覺察及自我治療，避免憂鬱症狀的復發。

A─B─C 模型

一個簡化的A─B─C模型可用來勾勒認知行為治療的梗概： A 指的是促發事件（Activating event），隨之而來的是 B ─ 認知信念（Belief）─ 內在的心智活動，最後則是C ─ 結果（Consequence）─ 因所抱持的認知信念，產生相對應的情緒行為反應。一般人在面對衝擊事件後，注意到的往往是情緒反應，但過程中那電光石火的剎那，其實還包含了一個重要步驟 ─ 那就是大腦在接收到這個信息後，如何判讀這個事件而產生的念頭。事件的發生是既定事實，無法改變，可是通過調整怎麼判讀該事件， 就有機會藉此改變情緒反應。然而，此一認知思考的過程十分迅速，不易察覺，卻正是認知行為治療最重要的一環。

辨識「自動化思考」

當情緒反應最強烈時，正是最好的時機來檢視 ─ 究竟是什麼念頭激發了後續情緒；此時閃過腦海的念頭，就稱作「自動化思考」。如前所述，個案在如此情境下，注意力早已「淹沒」在情緒當中，難以注意到自動化思考的內容為何。所以，第一步要教導個案辨識自己的情緒狀態，不論是沮喪、難過等，接著才能進 一步引導個案回顧先前到底發生了些什麼：遇到了什麼事、在什麼場合、處在什麼情境（辨別誘發事件 ─ A），然後想到了些什麼（辨別自動化思考 ─ B）。治療初期，個案於強烈情緒反應當下，不易進行上述的自我檢視；一個常用也有用的技巧，就是以「家庭作業」的方式，請個案在事後回想整個歷程，並用紙筆記 錄下來，然後在下一次的治療中，再與治療師進一步討論。當然，憂鬱症個案的自動化思考，多半是過度負面的；若再更深一層地檢視，可歸納發現個案之所以面對誘發事件後，會有這些負面的自動化思考，主要是因為推論過程中，存在明顯的「認知謬誤」或「認知扭曲」，也就是個案在解讀這些事件時扭曲了客觀的證據，以至於得到過度悲觀的結論。