憂鬱症的定義及診斷分類

常見臨床情境

案例1

35 歲的小吳是一位已婚上班族，育有兩名子女，工作穩定， 兩個月前才因工作表現受肯定，升任部門小主管。自我要求甚高的小吳，當上小主管後，發覺短時間內要完全上手新角色，並不那麼容易，像是：常需和其他部門主管據理力爭、帶領團隊成員、直接面對更高層長官的業務要求等，都讓小吳倍感壓力，因而開始失眠、胃口變差、感到疲倦，逐漸地情緒變得低落、提不起興趣來做事情，甚至進一步懷疑自己的能力、猶豫不決，工作表現也跟著受影響。這一個月來，家人發現小吳看起來總是心不在焉，說話動作等反應都不如以往俐落，因此在太太的勸說下，小吳終 於願意到精神科門診接受評估。

案例2

62 歲的王伯伯，一年多前退休。退休前想說擺脫了繁重的工作，便可好好地享受退休生活，但退休後突然感到沒了工作，生活怎也跟著沒了重心，竟還有些許失落，腦海中「自己真沒用」的念頭盤旋不去。這半年來，體重因食不知味而逐步下滑、原本愛看的電視節目也覺得索然無味、大清早就醒過來，可一想到醒來後不知要做啥，心裡就直發慌，雖然沒辦法再入睡，大半個早上卻都窩在床上爬不起來；但躺了許久，還是全身乏力，說不上來的不清爽。鬱鬱寡歡的情形每況愈下，這三個禮拜王伯伯的記憶力突然明顯變差，老是忘東忘西，常呆坐沙發上，家人擔心王伯伯得了失智症，便帶著他到精神科門診就醫。

精神科醫師怎麼判斷是不是憂鬱症？

美國精神醫學會在 2013 年 5 月公佈最新版，也就是第五版精神疾病診斷與統計手冊，當中與憂鬱情緒相關的精神科診斷包括：重鬱症、持續性憂鬱症（或稱輕鬱情感障礙症）、適應障礙症，以及經前期情緒障礙症。

基本上，精神科醫師就是根據這些準則來判斷個案是否符合精神疾病診斷。很多個案到精神科門診就醫時，對於精神科醫師下診斷並不是依靠特定的臨床檢查，往往既驚訝又懷疑；這是因為與診斷許多內外科疾病不同，實驗室檢驗或影像學檢查在精神科診斷所扮演的角色，主要是用來排除精神症狀是因為其他身體疾病而引起的，比如甲狀腺功能低下會引發憂鬱症狀。雖然確實有些特殊檢查運用在病因學或藥理學的研究，但實務上，這些檢查因為侵入性、缺乏可近性或可操作性，因此並不具備臨床診斷的價值，像是在體內攝入放射性物質後進行腦部影像學檢查，或進行脊椎穿刺以抽取腦脊髓液。

話說如此，這並不意味著精神科診斷就不可信。也許有的人會說「情緒反應是人類應有的正常現象，難道情緒不好就要被視作病態嗎？」，從而質疑精神醫學是不是將人過度疾病化了；事實上，精神科診斷的確立必須同時具備三要素 ─ 足夠多的特徵性症狀、足夠長的持續時間以及足夠影響個案原本功能的嚴重程度， 而這些都詳列在診斷準則裡。也就是說，當個案除了情緒抑鬱外，同時還有與憂鬱情緒相關的認知、生理症狀，而且這些症狀持續不僅只有短短幾天，必須超過一段時間，還因此造成個案生活上 方方面面的困擾，這時醫師才會界定個案達到憂鬱症的嚴重程度，進一步思考應該進行何種治療。

診斷憂鬱症的依據

重鬱症

「重鬱症」診斷標準要求持續兩個星期，每天大部分時間內，出現至少五項與憂鬱情緒相關的特徵性症狀，並且必須包括憂鬱情緒或喪失興趣或愉悅感的其中一項，同時伴隨有功能上的顯著變化。憂鬱相關的特徵性症狀一共有九項，包括：

1. 幾乎每天大多數時間都呈現憂鬱情緒
2. 幾乎每天大多數時間，對於全部（或幾乎全部）的活動都喪失興趣或無法從中感到愉悅
3. 顯著的體重減少或增加(如在一個月之內體重變化超過 5%)或幾乎每天都有食慾減低或增加的現象
4. 幾乎每天都有失眠或嗜睡的現 象
5. 幾乎每天都呈現精神運動性激動或遲滯
6. 幾乎每天都感到疲倦或沒有力氣
7. 幾乎每天覺得自己沒有價值，或有過度或不合理的罪惡感
8. 幾乎每天都感到思考或專注能力的下降，或 變得猶豫不決
9. 反覆出現輕生的念頭，或反覆出現沒有具體計劃的自殺意念，或已出現自殺企圖或已有特定的自殺計劃

個案因這些症狀而感到顯著痛苦，或是因此在社交、職業或其他重要領域的功能顯著下降。

另外，診斷還得排除憂鬱症狀不是因為服用藥物、濫用物質或是身體疾病造成的；同時，這些持續的憂鬱症狀也無法用妄想症、思覺失調症（包括相關類群診斷）或其他精神病症來作解釋。如果個案曾經出現輕躁症或躁症症狀，則診斷應為雙相情緒障礙症（即躁鬱症），而非重鬱症。

持續性憂鬱症

「持續性憂鬱症」的診斷標準和重鬱症略有不同，強調的是個案呈現長期的憂鬱症狀，持續至少兩年，其中超過一半的天數， 幾乎一整天都感到憂鬱；當個案感覺憂鬱時，出現至少兩項相關症狀，包括：

1. 吃不下或吃得太多
2. 失眠或嗜睡
3. 疲倦或沒有力氣
4. 感到自卑
5. 注意力不集中或難以做決定
6. 覺得未來沒有希望

在這兩年中，從來沒有連續兩個月完全沒有症狀。個案因這些症狀而感到顯著痛苦，或是因此在社交、職業或其他重要領域的功能顯著下降。

診斷需排除因服用藥物、濫用物質或身體疾病造成憂鬱症狀； 同時，這些憂鬱症狀也不能用妄想症、思覺失調症（包括相關類群診斷）或其他精神病症作更好的解釋。

個案需不曾有過躁症或輕躁症發作，也不曾符合循環性情緒障礙症的診斷準則。另外，若憂鬱症狀的嚴重程度達到重鬱症的標準，並且持續長達連續兩年的時間，這也歸類為「持續性憂鬱症」。

「經前期情緒障礙症」

「經前期情緒障礙症」的主要特色是症狀在生理期開始前的一週出現，當月經開始後就有顯著的改善，並在生理期當週，症狀完全消失或變得很輕微；而個案必須在大多數的月經週期反覆出現這種模式的症狀變化。

診斷標準將特徵性症狀分為兩大類，第一類是屬於情緒表現的四項主要症狀，第二類則是涵括心理、生理及認知層面的七項附屬症狀；個案必須同時呈現五種以上的症狀，其中至少要有一項是屬於情緒表現的主要症狀。

第一類的情緒症狀包括：

1. 顯著的情緒波動
2. 顯著的易怒或生氣，或是人際衝突增加
3. 顯著的憂鬱情緒、無望感或覺得自己很糟糕
4. 顯著的焦慮、緊張或 焦躁不安

而第二類的附屬症狀則有：

1. 喪失對日常活動的興趣
2. 沒辦法專心
3. 倦怠、容易疲憊或感到沒力氣
4. 食慾顯著變化、過度飲食或嗜食特定食物
5. 嗜睡或失眠
6. 感覺被壓垮而無能為力，或感到失控
7. 身體不適，包括乳房壓痛或腫脹、關節或肌肉疼痛、感到整個人浮腫起來或體重增加

為避免個案對過往生理週期的回憶有誤差，如要確定診斷，還需至少兩個月經週期的每日紀錄作為佐證。同樣地，個案必須因為這些症狀導致顯著的痛苦，或在社交、職業或其他重要領域的功能顯著下降。

這些症狀並不是因為服用藥物、濫用物質或身體疾病所引發，也不僅只是原有精神疾病的症狀惡化，如重鬱症、恐慌症、持續性情緒障礙症或人格障礙症。

「適應障礙症」

簡單來說，「適應障礙症」指的就是壓力反應。個案在遭遇 壓力源後的三個月內出現情緒或行為症狀，其影響所及包括：(1) 引發超乎預期應有的反應，並造成顯著痛苦；或(2)導致個案社交、職業或其他重要領域的功能顯著下降；又或者是(1)(2)兩者兼具。一旦壓力源消失，或該壓力事件的後果不復存在後，症狀應在六個月內消失。依據個案的情緒、行為症狀，可進一步分類註記為：合併憂鬱情緒、合併焦慮情緒、合併混合焦慮及憂鬱情緒等。

這些因壓力造成的困擾，並不符合其他精神疾病的診斷標準，也不僅只是原有精神疾病的症狀惡化；同時，如果個案正處於正常哀傷反應時，則不可歸類為適應障礙症。